深圳市医疗保障局关于印发《深圳市社会医疗保险定点医药机构费用支付办法》的通知

　　深圳市医疗保障局关于印发《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》的通知

　　为加强医疗保险费用结算管理，保障本市社会医疗保险基金的平稳运行，提高基金使用效率，切实保障参保人的基本医疗需求，确保医疗保险制度长期可持续运行。根据国家、省、市有关文件精神以及《深圳市社会医疗保险办法》等规定，结合我市实际，我局制定了《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》，现予印发，请遵照执行。

　　第一条为了加强医疗保险费用结算管理，保障本市社会医疗保险基金的平稳运行，提高基金使用效率，切实保障参保人的基本医疗需求，确保医疗保险制度长期可持续运行，根据国家、广东省、深圳市医疗保险有关规定，制定本办法。

　　第二条本市医疗保障经办机构与本市行政区域内定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）之间的社会医疗保险（以下简称医疗保险）及生育保险（含生育医疗保险，下同）费用结算、标准制定和支付管理，适用本办法。

　　第三条医疗保险、生育保险医疗费用按照总额预算、结余留用、合理超支分担的原则，采取门诊以按人头付费为主，住院以按病种、病组付费为主的复合式支付制度，实行年初预付、按月支付、年终清算的结算方式。

　　第四条市医疗保障行政部门负责制定并完善支付相关制度和办法，制定定点医疗机构下一协议周期各类偿付标准（以下简称周期性调整），指导市医疗保障经办机构实施本办法。

　　市医疗保障经办机构负责定点医药机构医疗费用结算、管理及运行情况分析；负责对发生本办法确定需协议周期内调整偿付标准情形的医疗机构制定新的偿付标准，并将有关数据报送市医疗保障行政部门。

　　定点医药机构负责制定内部费用结算管理制度，规范诊疗行为，保证医疗质量，严格控制医疗费用的不合理增长；负责内部结算系统信息化改造；负责月结算及年终清算等数据资料的报送工作。

　　参保人在定点医药机构结算医疗费用的方法，按社会医疗保险有关规定执行，其待遇不受市医疗保障经办机构与定点医药机构结算方法的影响。

　　第五条基本医疗保险二、三档参保人在选定的医疗机构发生属于社区门诊统筹基金支付范围的门诊医疗费用实行按人头付费。

　　第六条月结应付费用为定点医疗机构当月社区门诊统筹记账费用及药品零加成门诊新增诊金之和与月定额标准之间的低值。当月实际支出超出月结应付费用部分纳入年终清算。

　　月定额标准，是指当月定点医疗机构有效绑定二、三档参保人数与当月按人头支付定额标准的乘积，为月结算支付额度。当月按人头支付定额标准按照《深圳市社会医疗保险办法》规定的基本医疗保险二、三档参保人计入社区门诊统筹基金标准计算。

　　第七条定点医疗机构当年实际支出未超过当年定额标准的为结余，市医疗保障经办机构拨付定点医疗机构当年实际支出与当年月结应付费用累加值的差额。结余部分根据结余率按照《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用结算及标准运算公式》（以下简称《运算公式》）规定核算并拨付留用金。

　　年实际支出，是指定点医疗机构当年社区门诊统筹记账费用及药品零加成门诊新增诊金之和；年定额标准，是指当年月定额标准累加值，为年终清算支付额度；结余率，是指定点医疗机构当年实际支出未超过当年定额标准的结余部分与年定额标准之比。

　　第八条年度结余扣除留用金后的剩余部分为历史结余。历史结余滚存于社区门诊统筹基金中，定点医疗机构继续开展社区门诊统筹业务的该笔金额结转下一年供该机构超支时抵销使用。定点医疗机构停止开展社区门诊统筹服务的，该机构的历史结余归入社区门诊统筹基金。

　　第九条定点医疗机构当年实际支出超过当年定额标准的为超支，根据超支部分与历史结余的抵销情况按照以下规定分类处理：

　　（一）历史结余足够抵销超支部分的无需调剂，市医疗保障经办机构拨付定点医疗机构该超支部分费用，以及当年定额标准与当年月结应付费用累加值的差额，并对其滚存于社区门诊统筹基金的历史结余数据进行抵销后数据确认。

　　（二）历史结余不足抵销超支部分的需调剂，市医疗保障经办机构拨付定点医疗机构其滚存于社区门诊统筹基金的历史结余，以及当年定额标准与当年月结应付费用累加值的差额，并对其滚存于社区门诊统筹基金的历史结余数据进行抵销后数据确认。定点医疗机构当年超支且历史结余不足抵销超支的部分，按照《运算公式》规定核算并拨付调剂金。调剂金是指《深圳市社会医疗保险办法》规定的社区门诊统筹调剂金。

　　第十条参保人按规定在定点医疗机构发生的门诊慢性肾功能衰竭维持性血透（以下简称门诊血透）及门诊大型医疗设备检查治疗（以下简称门诊大型设备）费用实行按单元付费。

　　第十一条定点医疗机构开展门诊血透的，执行门诊血透标准，标准根据医疗服务价格档次分档制定，同档标准相同。

　　定点医疗机构在协议周期内新增门诊血透约定服务项目的，由市医疗保障经办机构根据前款规定制定标准。

　　第十二条定点医疗机构开展门诊大型设备诊疗项目的，执行门诊大型设备费用标准，标准为定点医疗机构申请并纳入的门诊大型设备项目单项费用标准累加。

　　市医疗保障经办机构根据周期内门诊大型设备变化的不同情形，按照《运算公式》规定制定周期内定点医疗机构门诊大型设备费用标准。

　　第十三条定点医疗机构当月实际发生的门诊血透次均医保费用未超过偿付标准的，据实结算；当月实际发生的门诊大型设备医保合计与门（急）诊总人次（按基本医疗保险参保人在同一定点医疗机构就诊4小时内所有的记账计算为1人次）的比值未超过偿付标准的，据实结算。超过偿付标准的，超标部分暂扣，纳入年终清算；年终清算时，核算年度内实际次均值低于偿付标准的，当年超标暂扣部分应当全部返还，结余部分不进行留用金核算；实际次均值超过偿付标准的，超标费用从月结暂扣费用中抵销，抵销后剩余部分返还。

　　（一）按一至三档医疗服务价格收费的定点医疗机构执行药品零加成门诊新增诊金标准；

　　药品零加成门诊新增诊金标准根据类别、等级、所有制形式以及所在行政区域等属性分组制定，同组标准相同。

　　市医疗保障经办机构根据本条规定为新增定点医疗机构制定标准，无相应协议偿付标准的，参照执行同类别最低标准；无同类别最低标准的，参照执行同级综合医院标准。

　　第十五条药品零加成门诊新增诊金按单元付费，月结时另行拨付医疗机构，拨付费用为定点医疗机构门（急）诊总人次与药品零加成门诊新增诊金标准乘积。

　　基本医疗保险参保人门诊发生的药品零加成门诊新增诊金，由大病统筹基金支付，按月拨付，无需年终清算；但是属于社区门诊统筹基金支付的部分，需纳入社区门诊统筹基金年终清算。

　　第十七条参保人在定点医疗机构发生的属于医疗保险基金和生育保险基金支付范围的住院医疗费用，主要按病种分值付费方式结算，在年度住院医疗费用可分配总额（以下简称年度可分配总额）内，根据总病种分值、每一分值的单价、医院系数、考核结果系数等综合指标，确定各个医疗机构的分配金额。

　　第十八条在实行按病种分值付费的本市定点医疗机构住院治疗的参保人，包括基本医疗保险一、二、三档及生育保险参保人，均应当纳入按病种分值付费管理，但离休人员、一至六级伤残军人除外。

　　第十九条本市定点医疗机构年度可分配总额根据开展按病种分值付费医疗机构上年度住院医疗费用总额结合增长率核算得出，该总额含目录外费用等所有的医疗费用。

　　基础调整幅度应当根据近三年本市医疗保险基金征缴平均增长率、支出平均增长率，取最小变动值的二分之一确定，最高不超过10%，最低不低于0%。

　　第二十条按病种分值付费病种范围以实行按病种分值付费的各定点医疗机构历史出院数据为基础，根据出院主要诊断（ICD-10编码）及手术和操作编码（ICD-9-CM3编码）确定病种。选取一定时期内病例数达到一定例数以上的病种作为常见病种纳入分值付费病种范围，常见病种应当覆盖85%以上病例；其余未达到一定例数以上的病种作为特别病种纳入分值付费病种范围，结合疾病类型、诊疗操作、数据离散程度等计算分值。

　　各病种分值根据该病种次均医疗费用除以固定数值确定，分值截取小数点后两位。各病种核算分值时应当将6岁以下儿童医疗服务价格加收因素纳入考虑。

　　根据前款方式建立全市统一的病种分值库，市医疗保障行政部门可根据实际情况对病种分值库适时进行调整。

　　第二十一条为支持本市中医药事业传承创新发展，市医疗保障行政部门选取中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种实施按病种付费。中医病种纳入病种分值库统一管理，对中医病种给予适当的政策倾斜。

　　以中医医院历史出院数据为基础，根据出院主要诊断（ICD-10编码）及中医诊断（TCD编码）确定病种，结合国家中医药管理局印发的中医临床路径和中医诊疗方案中的病种，遴选中医优势科室开展范围广、中医费用占比大的病种作为中医病种。

　　第二十二条市医疗保障行政部门从病种分值库中确定适合本市开展的基层病种。基层病种在不同级别医院病种分值不与医院系数挂钩结算。

　　第二十三条各定点医疗机构经市卫生行政部门批准开展日间治疗（日间放化疗和日间手术等）的病种，未实施打包收费的病种纳入病种分值库管理。

　　第二十四条当病例医疗总费用为该病种次均医疗费用3倍以上或者30%以下时，为费用极端值病例。其病种分值在月结核算各医疗机构病种分值时按照《运算公式》规定进行调整。

　　第二十五条医院系数由市医疗保障行政部门综合考虑各定点医疗机构级别、收治病情严重程度、资源消耗、重点专科建设等因素采用基本系数与加权系数结合确定。

　　基本系数应当根据各病种不同等级定点医疗机构间平均医疗费用比价关系并结合政策引导方向确定。

　　定点医疗机构开设的科室经国家卫生部门评定为重点专科（含特色专科）的，每增加一个重点专科，其医院系数加权1%，最高不超过5%。定点医疗机构获得国家卫健委评定的国家医学中心、国家区域医疗中心和国家科技部评定的国家临床医学研究中心，其医院系数加权2%。两种情形叠加不超过7%。因医院系数加权而增加拨付的资金，医疗机构应当将资金主要用于专科建设、人才培养、新技术创新。

　　定点医疗机构因级别、重点专科等变动需调整医院系数的，应当向市医疗保障经办机构提交相关证明材料，经市医疗保障经办机构确认后，次月启用新的医院系数。

　　第二十六条市医疗保障行政部门应当向定点医疗机构公开病种分值。病种分值一经确定，一个协议周期内不再改变。

　　第二十七条市医疗保障行政部门应当从医疗质量、医疗机构效率、费用控制、用药合理性、参保人获得感等维度选取考核指标，并可以根据实际需要增加考核指标。市医疗保障经办部门将各医疗机构考核指标与同级别医疗机构考核指标平均水平对比，按照《运算公式》规定核算考核结果系数。

　　对于提高医院等级、年度住院总费用或者出院人数低于一定数量的医疗机构，年住院总费用增长比指标按1核算。新增定点医疗机构，第一年考核结果系数设为1。

　　定点医疗机构当月分值＝Σ（各非基层病种分值×当月各病种病例数×医院系数）＋Σ（基层病种分值×当月各病种病例数）；

　　月预结算费用＝月病种分值单价×月医疗机构分值－该医疗机构参保人月住院个人支付医疗费用总额－该医疗机构月重特大疾病补充医疗保险支付总额－该医疗机构月医疗救助支付总额。

　　第二十九条市医疗保障经办机构在年度可分配总额的范围内，对各定点医疗机构按病种分值付费的结算费用进行清算。年终清算时，应当偿付给各定点医疗机构的住院医疗费用，按以下规则计算：

　　各定点医疗机构年度统筹基金预清算支付总额＝全市病种分值单价×各定点医疗机构年度分值－该医疗机构参保人年住院个人支付医疗费用总额－该医疗机构年重特大疾病补充医疗保险支付总额－该医疗机构年医疗救助支付总额。

　　各定点医疗机构年度统筹基金应支付总额按如下方式核算：定点医疗机构住院实际统筹基金记账总额未达到定点医疗机构住院年度预清算支付总额90%的，则按定点医疗机构住院实际统筹基金记账总额的110%作为年度统筹基金应支付总额，其中未达到70%的，按实际统筹基金记账总额作为年度统筹基金应支付总额。住院实际统筹基金记账总额达到定点医疗机构住院年度预清算支付总额90%以上的（含90%），则按定点医疗机构住院年度预清算支付总额作为年度统筹基金应支付总额。

　　各定点医疗机构年终清算应偿付费用＝各定点医疗机构年度统筹基金应支付总额－月结已预付总额。月结已预付总额包含质量保证金部分。

　　（五）定点医疗机构因收治危急重症和开展新技术等原因导致超标的，其超标部分在年度可分配总额剩余部分内按以下办法进行补偿：对超支10%以内部分支付70%，对超过10%以上部分不进行补偿。需补偿金额超过年度可分配总额剩余部分的，根据医疗机构需补偿金额按比例分配。

　　第三十条为满足参保人的就医需求，对于临床上普遍认可、特别需要支持的、符合医保支付范围相关要求和标准的医学新技术、新药品，达到一定例数后，由医疗机构申报，经专家审核，采用当年度数据测算分值，下一协议周期增设为新病种或者调整该病种分值。

　　第三十一条各定点医疗机构家庭病床、严重精神障碍疾病、长期医疗护理、安宁疗护的病例按床日付费。按床日付费的住院医疗费用不纳入病种分值付费年度可分配总额核算及管理范围。

　　定点医疗机构在协议周期内新增家庭病床约定服务项目的，由市医疗保障经办机构根据本条规定制定标准。

　　第三十三条对精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、分裂情感性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等六类严重精神障碍疾病按床日付费，定点医疗机构收治六类疾病的，执行六类严重精神障碍疾病床日费用标准，标准根据医疗服务价格档次分档制定，同档标准相同。

　　第三十四条长期医疗护理是指定点医疗机构对持续性植物状态、晚期肿瘤及其他老年疾病需临终关怀、脑血管意外后遗症及外伤康复的参保人在病情稳定、生命体征平稳时提供的长期住院护理服务。定点医疗机构开展长期医疗护理的，执行长期医疗护理床日费用标准，标准根据医疗服务价格档次分档制定，同档标准相同。

　　定点医疗机构在协议周期内新增长期医疗护理约定服务项目的，由市医疗保障经办机构根据本条规定制定标准。

　　第三十五条安宁疗护是为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务。各定点医疗机构经市卫生行政部门批准开展安宁疗护的，执行安宁疗护床日费用标准，标准根据医疗服务价格档次分档制定，同档标准相同。条件成熟时，可实行打包付费。

　　定点医疗机构在协议周期内新增安宁疗护约定服务项目的，由市医疗保障经办机构根据本条规定制定标准。

　　第三十六条医疗机构当月按床日费用结算病例实际发生的次均床日医保费用未超过相应床日费用标准的，据实结算。超过费用标准的，超标部分暂扣，纳入年终清算；年终清算时，实际次均值低于偿付标准的，超标暂扣部分应当全部返还，结余部分不进行留用金核算。实际次均值超过费用标准的，超标费用从月结暂扣费用中抵销，抵销后剩余部分返还。

　　家庭病床床日费用标准为医保记账费用标准，月结年结算法同上，数据采用记账费用核算。

　　第三十七条定点医疗机构提供住院医疗服务的执行药品零加成住院床日新增诊查费标准。标准根据类别、等级、所有制形式以及所在行政区域等属性分组制定，同组标准相同。

　　市医疗保障经办机构根据本条规定为新增定点医疗机构制定标准，无相应协议偿付标准的，参照执行同类别最低标准；无同类别最低标准的参照执行同级综合医院标准。

　　第三十八条药品零加成住院床日新增诊查费按单元付费，月结时另行拨付医疗机构，拨付费用为定点医疗机构住院床日数与药品零加成住院床日新增诊查费标准乘积。药品零加成住院床日新增诊查费由大病统筹基金支付，按月拨付。除试点按疾病诊断相关分组付费的医疗机构的病例外，其余住院病例产生的药品零加成住院床日新增诊查费不纳入年终清算。

　　第三十九条各定点医疗机构开展实行打包收费的日间手术及住院病种，不纳入病种分值付费年度可分配总额核算及管理范围，付费标准按照市医疗服务价格管理部门公布的收费标准执行。

　　试点按疾病诊断相关分组付费的医疗机构，其住院医疗费用不纳入病种分值付费年度可分配总额核算及管理范围，具体支付方式按有关规定执行。

　　第四十条定点医药机构应当于每月15日前将上月的下列材料报送市医疗保障经办机构：

　　医保经办系统应当设立结算数据多级明细查询功能，建立由医疗机构发起的多层级结算数据确认机制。

　　第四十一条每个年度结束后，市医疗保障经办机构需对全市定点医药机构进行年终清算，清算时段为每年1月1日至当年12月31日。

　　第四十二条因突发公共卫生事件及医疗保障重大政策调整导致医疗费用大幅增加而超出年度统筹基金应当支付总额的定点医疗机构，可向市医疗保障经办机构提出书面申请，经核实后，超出部分的统筹记账费用，从医疗保险基金当年结余中给予补偿，补偿不足的，可从历年结余中补偿。

　　突发公共卫生事件应急处置期间，国家、省对医疗费用支付方式另有规定的，按其规定执行。

　　第四十三条为保障定点医药机构医疗费用支付空窗期正常运转，建立预付款制度，市医疗保障经办机构根据定点医药机构信用等级评定的有关规定，实行年初预付、差额结算的方式。

　　第四十四条为配合国家、省、市完成药品、医用耗材集中带量采购制度改革或者应对突发公共卫生事件，市医疗保障经办机构可以增加拨付预付款。

　　第四十五条定点医疗机构暂停营业、关闭、破产的，应当在停业、关闭、破产的十个工作日内将预付款退回医保基金；恢复营业的，在协议年度内不再拨付相应的预付款。

　　第四十六条市医疗保障经办机构每月下旬将上月核准应付费用的97%做为实付费用偿付定点医药机构，3%做为质量保证金暂扣，在年终清算时根据定点医药机构信用等级评定结果确定返还比例后得出应返还金额，实际返还金额根据有关规定核算后得出。

　　第四十七条定点医疗机构未按要求退回应退费用的，市医疗保障经办机构可用质量保证金实际返还金额进行抵销。

　　第四十八条定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则，严格执行现行的出入院指征。定点医疗机构出现分解费用、分解住院、挂床住院、升级诊断和操作编码、提供医疗服务不足等违规行为的，依据有关规定进行处理。

　　第四十九条定点医疗机构有以下情形之一的，可以向市医疗保障经办机构申请制定或者调整相应协议偿付标准：

　　市医疗保障经办机构应当完善申请及补充协议签定流程，自收到申请之日起一个月内制定或者调整相应协议偿付标准，同时报送市医疗保障行政部门。

　　第五十条定点医疗机构应当对申请制定协议偿付标准时所提交材料的真实性负责。发现弄虚作假的，市医疗保障经办机构应当根据以下情形进行处理：

　　（一）协议偿付标准制定期间发现的，该次申请无效，同一申请在协议周期内不得再次提出；

　　（二）协议偿付标准制定后发现的，该次申请无效，协议偿付标准恢复至调整前，追回协议偿付标准调整后已经偿付的费用差额，同一申请在协议周期内不得再次提出；

　　第五十一条本办法自2020年4月1日起施行，有效期5年。2020年1月1日至本办法施行前的门诊及住院医疗费用适用本办法的，按本办法规定偿付。

　　附件：深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用结算及标准运算公式.docx