广州市医疗保障局 广州市财政局 卫生健康委员会关于印发社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知

　　为进一步完善社会医疗保险政策，减轻社会医疗保险参保人员的医疗费用负担，根据《广州市社会医疗保险条例》、《广州市社会医疗保险办法》的有关规定，经市人民政府同意，现就社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的有关事项通知如下：

　　一、纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定病种分为一类门诊特定病种、二类门诊特定病种。各类门诊特定病种具体病种范围按照《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围、最高支付限额标准及审核确认有效期》（附件1）执行。

　　二、参保人员享受门诊特定病种待遇应当按以下规定办理确认手续，并到指定定点医疗机构门诊就医：

　　（一）除急诊留院观察外，符合《广州市社会医疗保险门诊特定病种准入标准》（附件2）的参保人员（以下简称参保病人），须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。

　　参保人员申请门诊特定病种时，定点医疗机构按照相应门诊特定病种准入标准予以审核确认。属于既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。具体审核确认有效期按《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围、最高支付限额标准及审核确认有效期》（附件1）执行。

　　（二）经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构（以下简称选定医院）。选定医院一经确定，原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到医疗保险经办机构办理变更手续。

　　参保病人进行一类门诊特定病种以及二类门诊特定病种的分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制。

　　参保病人在非选定医院就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，统筹基金不予支付。

　　三、参保病人按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用的起付标准，按以下标准确定：

　　（一）急诊留院观察起付标准按参保病人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一保险年度计算1次。

　　急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。

　　（二）家庭病床起付标准按参保病人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日计算1次。

　　（一）家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

　　（二）急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

　　1. 一类门诊特定病种：按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的支付比例确定 。

　　2. 二类门诊特定病种：按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

　　五、社会医疗保险统筹基金对参保病人门诊特定病种基本医疗费用的最高支付限额按《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围、最高支付限额标准及审核确认有效期》（附件1）执行，属于月度最高支付限额的，当月有效，不滚存、不累计；属于年度最高支付限额的，职工医保年度或城乡居民医保年度当年有效，不滚存、不累计。

　　职工重大疾病医疗补助基金、城乡居民大病保险资金、补充医疗保险基金对参保病人发生的门诊特定病种基本医疗费用的支付标准，一类门诊特定病种按照原门诊指定慢性病标准执行，二类门诊特定病种按照原门诊特定项目标准执行。

　　六、患有多种一类门诊特定病种的参保病人，最多选择其中3个病种享受相应的门诊特定病种医疗保险待遇。病种一经选定，在一个年度内原则上不予变更。

　　七、社会医疗保险统筹基金支付参保病人相应门诊特定病种费用应当符合本市社会医疗保险门诊特定病种药品目录、诊疗项目目录。门诊特定病种中，除恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗（含生物靶向药物治疗）、恶性肿瘤辅助治疗（放射治疗、化学治疗、生物靶向药物治疗期间）、急诊留院观察、家庭病床外，其他门诊特定病种的药品目录、诊疗项目目录中属于乙类药品（不含国家谈判药品）和诊疗项目，参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。具体门诊特定病种药品目录、诊疗项目目录见相关文件规定。

　　重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录，按不高于每人每年250000元（含250000元）的标准纳入本市社会医疗保险统筹基金支付范围。

　　八、指定定点医疗机构为参保病人提供门诊特定病种医疗服务实行医疗保险责任医师管理。具体规定由市医疗保障局另行制定。

　　九、参保病人按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，属于个人支付的部分，由参保病人与定点医疗机构直接结算；属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。具体结算办法由市医疗保险经办机构按规定的标准和方式与指定定点医疗机构签订服务协议约定。

　　已办理异地就医确认手续的参保病人，按规定办理门诊特定病种待遇确认手续后，在当地医疗机构发生的门诊特定病种基本医疗费用，由我市医疗保险经办机构按规定予以报销。

　　定点医疗机构为不符合准入标准的参保人员申请门诊特定病种予以审核确认的，参保人员发生的相应门诊特定病种医疗费用，由审核确认的定点医疗机构承担。

　　十、各门诊特定病种诊断或者治疗的指定定点医疗机构名单，由市医疗保险经办机构另行公布。

　　需由三级定点医疗机构诊断或治疗的门诊特定病种，在原花都区、番禺区、从化市、增城市医疗保险独立统筹区，可由市医疗保险经办机构根据卫生部门核定的医疗机构《诊疗科目核定表》规定的服务范围和实际诊疗技术水平，在当地原可开展相应门诊特定病种诊断及治疗的二级定点医疗机构中选定部分诊断及治疗医疗机构。

　　自本通知实施之日起，《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生局关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知》（穗人社发〔2014〕52号）、《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准的通知》（穗人社发〔2015〕58号）及《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于将多发性硬化症等疾病纳入广州市社会医疗保险门诊特定项目范围的通知》（穗人社规字〔2018〕6号）同时废止。

　　附件：1. 广州市社会医疗保险门诊特定病种范围、最高支付限额标准及审核确认有效期

　　（一）符合《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准：非同日3次测量血压高于140/90mmHg；

　　本市社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的糖尿病诊断标准：

　　（一）糖尿病典型症状：多尿、烦渴多饮、多食、体重下降等症状，加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200 mg/dl），或空腹血糖≥7.0 mmol/L（140 mg/dl），或OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L；

　　本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准：

　　（四）胸痛发作时心电图有缺血性ST-T动态改变或心电图运动负荷试验阳性（缺血性ST-T动态改变表现为发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复）；

　　（五）二维超声心动图探测到缺血区心室壁的节段性运动异常或陈旧心肌梗死表现。

　　（二）症状：夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、乏力、食欲不振及腹胀等；

　　（三）体征：颈静脉怒张或肝颈静脉回流征阳性、肺部罗音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、外周水肿、腹水等；

　　（四）心脏彩超提示心脏增大，伴或不伴EF值下降；胸片提示心影增大、肺淤血等。

　　（二）遗留有偏瘫半侧肢体障碍、肢体麻木偏盲失语，或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构音困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛、二便障碍、发作性抽搐等。

　　本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的支气管哮喘诊断标准，具有下列第（一）至（四）项或第（四）、（五）项指标：

　　（一）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；

　　（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；

　　（五）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：

　　2. 支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200mL）；

　　本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的慢性阻塞性肺病诊断标准：

　　（二）查体见胸部手术伤口疤痕，心脏机械瓣替换术后可在心脏瓣膜听诊区闻及金属瓣开闭音；

　　本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的类风湿关节炎诊断标准，具有下列4项或4项以上指征的：

　　本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的骨关节炎诊断标准：

　　2. 关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解；

　　3. 关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。

　　（三）X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变。

　　本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的甲状腺功能减退症诊断标准，具有下列（一）至（四）项中任何1项加上第（五）项，并排除全身严重疾病引起的低T3综合征：

　　（一）有怕冷、皮肤干燥、纳差、便秘、反应迟钝、记忆力减退、浮肿、月经增多等表现；

　　（二）有抗甲状腺药物使用史、甲状腺手术或131I治疗或头颈部放疗史及垂体瘤手术史等；

　　（三）血胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白水平升高，可伴随贫血；

　　（五）甲状腺功能异常：TSH水平可高于正常水平上限、正常或降低，甲状腺素和（或）游离甲状腺素水平低于正常下限。

　　本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的银屑病诊断标准：

　　（一）多发生于青壮年，病程慢性，易复发，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解；

　　（二）特征性皮损为鳞屑性丘疹及斑块，有云母状鳞屑，薄膜现象及Auspitz征（+），各临床类型具有其相应的典型表现；

　　（一）缓慢进行性震颤、肌僵直、构语障碍等锥体外系症状、体征及（或）肝病症状；

　　（二）初期表现为孤立结节，较光滑、可活动，后期结节可融合成块，呈现不规则状且活动性降低；

　　（一）有上肢周围性瘫痪，下肢中枢性瘫痪，上下运动神经元混合性损害的表现；

　　本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的系统性红斑狼疮诊断标准，具有以下4项标准（至少1项临床标准和1项免疫学标准），或者活检证实为狼疮肾炎且ANA或抗ds-DNA抗体阳性：

　　8. 神经病变：癫痫发作或精神异常，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎；

　　10. 血白细胞减少（＜4×109/L＝至少1次或淋巴细胞减少（＜1×109/L＝至少1次；

　　4. 抗磷脂抗体阳性，即狼疮抗凝物阳性，梅毒血清学试验假阳性，抗心磷脂抗体水平异常；

　　本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的帕金森病诊断标准：

　　1. 运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后重复性运动的运动速度及幅度均降低；

　　2. 至少符合下列1项特征：（1）肌肉僵直；（2）静止性震颤4-6Hz；（3）姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）。

　　本市具备开展神经内科或精神病专科诊疗资格的三级社会保险定点医疗机构确诊符合CCMD-3诊断标准：

　　本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的癫痫诊断标准：

　　（一）临床表现：多种“病症”或综合征，常见有运动感觉、自主神经等方面症状，如意识丧失、口吐白沫、抽搐、出现幻觉、腹痛等；

　　（二）尿毒症面容、乏力、失眠、食欲不振、皮肤瘙痒、尿素霜、水电解质及酸碱代谢紊乱、贫血、出血倾向、肾性骨营养不良、易发感染等；

　　（三）代偿期实验室检查正常，失代偿期时血肌酐高于正常值及肾小球滤过率60ml/min持续3月以上；或病史不足3月，但有肾脏B超出现肾脏萎缩、皮髓分界不清等慢性化表现。

　　本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的慢性肾小球肾炎诊断标准：

　　（一）起病缓慢，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为临床表现的肾小球疾病，可有不同程度的肾功能异常；

　　（二）排除继发性肾小球疾病，如狼疮性肾炎、糖尿病肾病和高血压肾损害等以及遗传性肾小球炎。

　　（二）有肝功能减退（纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张）和门静脉高压症（脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张）的临床表现；查体见肝脏质地坚硬有结节感；

　　（三）肝功能明显异常：血清总胆红素和结合胆红素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常，凝血功能异常；

　　（四）影像学检查有肝硬化表现，如：脾静脉和门静脉直径增宽，左右肝叶比例失调，肝外形不规则，脾大等；

　　本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的强直性脊柱炎诊断标准，具有下列第（四）项并加上第（一）至（三）项中任何一项指标：

　　本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊《广东省基本医疗保险诊疗常规》的溃疡性结肠炎诊断标准：

　　（一）临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状；

　　（三）黏膜活检和（或）手术切除标本组织病理学检查显示溃疡性结肠炎病变特征。

　　本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊《广东省基本医疗保险诊疗常规》的克罗恩病诊断标准：

　　（一）临床表现：腹泻、腹痛常见、可有血便，可伴有全身表现，如发热、贫血、体重下降；肠外表现，如口腔溃疡、关节痛、皮疹；并发症，如瘘管、腹腔脓肿、肠腔狭窄和梗阻、肛周病变常见；

　　（二）结肠镜或小肠镜检查、影像学检查、黏膜活检检查等显示具有克罗恩病病变特征性改变，且能排除肠结核。

　　本市具备开展精神病专科诊疗资格的二、三级社会保险定点医疗机构以及精神病专科社会保险定点医疗机构确诊，符合《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》的分裂情感性障碍诊断标准：

　　（一）症状标准：同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。

　　（三）病程标准：符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间较接近。

　　（四）排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。

　　本市具备开展精神病专科诊疗资格的二、三级社会保险定点医疗机构以及精神病专科社会保险定点医疗机构确诊，符合《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》的精神发育迟滞诊断标准：

　　2. 不能适应普通学校学习，可进行个位数的加、减法计算；可从事简单劳动，但质量低、效率差；

　　本市具备开展精神病专科诊疗资格的二、三级社会保险定点医疗机构以及精神病专科社会保险定点医疗机构确诊，符合《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》的精神分裂症诊断标准：

　　（一）症状标准：至少有下列2项并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型另有规定：

　　2. 若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。

　　（四）排除标准：排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

　　1. 以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状；

　　本市具备开展精神病专科诊疗资格的二、三级社会保险定点医疗机构以及精神病专科社会保险定点医疗机构确诊，符合《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》的偏执性精神病诊断标准：

　　（一）症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。

　　（四）排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。

　　本市具备开展精神病专科诊疗资格的二、三级社会保险定点医疗机构以及精神病专科社会保险定点医疗机构确诊，符合《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》的双相情感障碍诊断标准：

　　（一）反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作。心境和活动水平紊乱有时表现为躁狂发作（或轻躁狂），有时表现为抑郁发作。

　　（二）躁狂发作诊断要点：心境高涨或易激惹，精力和活动增加，言语加快，睡眠需要减少，正常的社会抑制消失，注意力容易转移，夸大或过分乐观；发作持续至少1周；或轻躁狂状态。

　　（三）抑郁发作诊断要点：心境低落，兴趣或愉快感缺失，疲乏或精力降低，活动减少。下列相关症状也经常存在：注意力集中困难，自我评价和自信降低，自罪观念和无价值感，对前途悲观，自杀观念或行为，睡眠和食欲紊乱；发作持续至少2周。

　　（四）躁狂和抑郁两套症状若在大部分时间里都很突出且发作持续至少2周，则应作出混合性双相障碍的诊断。

　　（七）躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等（中数约4个月）；抑郁持续时间较长（中数约6个月）；除在老年期外，均很少超过1年。

　　本市具备开展精神病专科诊疗资格的二、三级社会保险定点医疗机构以及精神病专科社会保险定点医疗机构确诊，符合《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》的癫痫所致精神障碍诊断标准：

　　（一）既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HbsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者；

　　（二）心电图：P波消失，代之以大小不等、形态不一、间距不齐的f波；R-R间期绝对不等；

　　2. 有急性HIV感染综合征或流行病学史，且不同时间的两次HIV核酸检测结果均为阳性。

　　2. 为HIV感染母亲所生，不同时间的两次HIV 核酸检测均为阳性（第二次检测需在出生4周后进行）。

　　本市肿瘤专科社会保险定点医疗机构及有相应专科的二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

　　1. X线检查肺部有渗出性病变、干酪性病变并周边渗出性病变、空洞、增殖性病变（血播型肺结核病），从未抗结核治疗过的病人；

　　2. X线检查肺部有渗出性病变、干酪性病变并周边渗出性病变、空洞、增殖性病变（血播型肺结核病），正在进行规律抗结核治疗未完成规定疗程的病人；

　　3. 原痰结核菌检查阳性病人，正在进行规律抗结核治疗未完成规定疗程的病人，此次痰结核菌检查已阴性者；

　　4. 原菌阴病人抗结核治疗＜3个月，或原菌阳病人，初治者抗结核治疗＜5个月，复治者抗结核治疗＜6个月，中断治疗＜2个月，此次痰结核菌检查已阴性者；

　　5. 原菌阴病人抗结核治疗＞3个月，或初治菌阳抗结核治疗＞5个月、复治菌阳抗结核治疗＞6个月，中断治疗＞2个月，本次痰结核菌检查阴性，但X线检查肺部结核病变较上一次胸片的病灶明显增多或（和）有新的空洞形，或结核中毒症状明显，血沉增快者；如仅有本次胸片，经观察，若新发现活动性病变、病变较前增多、新出现空洞、痰菌转为阳性。

　　（四）痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。

　　（一）婴儿期内出现的中枢性瘫痪，包括：运动发育落后，主动运动减少，肌张力异常，姿势异常，反射异常；

　　1. 自出生后出现贫血、肝脾肿大、颧骨隆起、眼距增宽、鼻梁低平等骨骼改变，呈现特殊的“地中海贫血”面容；

　　1. 外周血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，有靶形红细胞（10%以上）和红细胞碎片，网织红细胞增多，外周血出现较多有核红细胞；血红蛋白60g/L；

　　3. 骨髓象呈红细胞系统极度增生，或患者地中海贫血基因检查结果存在基因点突变或珠蛋白基因的缺失。

　　（五）临床上符合使用聚乙二醇干扰素α注射液治疗，且治疗累计不超过18个月。

　　（二）血象：全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，血红蛋白下降速度较慢，白细胞、中性粒细胞及血小板常较急性再障为高；

　　（三）骨髓象：3系或2系减少，至少1个部位增生减低或重度减低，巨核细胞明显减少。骨髓小粒成分中非造血细胞增多；

　　（三）初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据。

　　（一）临床上有关节、肌肉、深部组织出血，有或无活动过久、用力等创伤史，术后（包括小手术）出血史；关节反复出血引起的关节畸形；

　　（二）凝血时间（试管法）延长或正常。凝血活酶时间（APTT）延长或正常；

　　（四）血管性血友病因子抗原（VWF:Ag）正常，Ⅷ:C／VWF:Ag明显降低；

　　（一）恶性肿瘤需支持治疗的（期间不得同时享受放疗、化疗门诊特定项目待遇）；

　　（六）植物状态、瘫痪患者合并褥疮感染、吞咽困难、尿潴留，需定期换药、定期更换胃管、尿管的；

　　（八）50岁及以上，患慢性支气管炎合并肺气肿或肺心病，或高血压病伴有慢性并发症，或糖尿病伴有慢性并发症的；