语言功能区肿瘤伴癫痫的手术治疗

　　一直以来，伴发癫痫的语言功能区肿瘤的治疗是国内外颅脑肿瘤手术治疗的难点之一。

　　颅脑肿瘤（intracranial tumor）是神经系统常见疾病，发病率位于第二位，仅次于脑血管性疾病。目前中国颅脑肿瘤患者约为250-350万人，每年新发颅脑肿瘤的患者约为15万人。近年来颅脑肿瘤的发病率有所升高，主要与以下因素相关:1.环境因素与人口老龄化导致肿瘤的发病率升高；2.医疗水平提高肿瘤病人寿命延长；3.影像水平进步提高了肿瘤的检出率。

　　其中，语言功能区肿瘤（functional area tumor），主要是指是位于优势半球Broca区、Wernicke区、优势半球岛叶等区域及其邻近区域的肿瘤，在外科治疗上尤为棘手。常见的肿瘤有胶质瘤、脑膜瘤、海绵状血管瘤等，该区域也是肿瘤相关性癫痫最常见的区域之一。以胶质瘤为例，癫痫是其最常见的临床症状之一，胶质瘤的癫痫总体发生率在65%-90%之间，尤其是低级别胶质瘤的癫痫发病率更高，癫痫发作经常是病人的首发唯一症状。 相较于其他部位的外科治疗所取得的较为满意的治疗效果，文献报道功能区肿瘤的全切除率较低，术后出现失语、失读、构音障碍等神经功能障碍的比率较高。术后癫痫的控制效果较差。因功能区主要涉及控制运动性语言及感觉性语言的语言中枢。因此手术治疗导致的不可逆的功能损害是影响外科治疗伴发癫痫的功能区肿瘤的主要因素。目前脑部功能区肿瘤的治疗仍然是当今国内外治疗的难点之一，如何在不损伤功能的情况下尽可能的全切肿瘤，减少复发几率；同时还要兼顾切除或毁损致痫灶以达到控制癫痫发作的目的完整地是最主要的技术难点。 首都医科大学三博脑科医院功能神经外科中心对于语言功能区肿瘤，尤其是伴发癫痫的语言功能区肿瘤的诊断和治疗具有丰富的经验，应用不同诊断及治疗方式取得了良好的效果，现将一些具有代表性的病例汇报如下：

　　发作性抽搐6年。6年前出现癫痫发作，表现为异常感觉先兆，继而全身抽搐。曾于外院就诊，考虑“岛叶占位，癫痫”，因考虑手术并发症未行手术治疗，口服，奥卡西平等抗癫痫药物治疗，发作频率1-2次/周。

　　间歇期：癫痫样放电，脑区性，左前头 发作期：先兆 (右上肢感觉异常) —右上肢强直伴右手肌张力障碍—右侧偏身强直—全身阵挛；EEG：发作型， 无侧向性；

　　（二）磁共振：T2 FLAIR序列，左侧的岛叶占位性病变，囊实性。（图1）

　　E：颞上回—第二岛长回 F：额下回三角部—第一岛短回 G：额下回三角部—病灶—第二岛短回 H：中央前回下—病灶后部—第三岛短回 J：中央后回下－第一岛长回 L：三角区额下沟－扣带回24区 M：中央前沟前—病灶上缘—扣带回24区 N：中央沟前－扣带回23，24区 O：缘上回－后扣带回 P：额中回－额叶内侧面 Q：额中回－额叶内侧面，pre-SSMA

　　间歇期：癫痫样放电，F1-2,G1-2, H3-4,D4-5,N12-13 发作期：临床：先兆 (右上肢感觉异常) —右上肢强直伴右手肌张力障碍—右侧偏身强直—全身阵挛；EEG:高频癫痫样放电 F1-2,G1-2, H1-2,D4-5。

　　D（4-5）：腹气上升感；F（1-2）：右前臂麻木；G（1-2）：右手及右上肢麻木 H（1-2）：未见功能表达（H5-6失语）（H9-10）喉咙口舌麻木 J（8-9）：口周麻木；F（3-4）：愣神，发作前预感；G（5-8）：未见功能表达； N（12-13）：舌肌强直，言语不能

　　患者术后未出现运动性及感觉性失语，未出现对侧肢体活动不利。未出现神经功能损害。

　　（1）术后患者癫痫发作消失，规律服用抗癫痫药物 奥卡西平 450g/次 bid治疗。

　　术后2年至4年复查患者无癫痫发作，脑电未见癫痫样放电。停用抗癫痫药物。患者无癫痫发作。

　　一直以来，伴发癫痫的语言功能区肿瘤的治疗是国内外颅脑肿瘤手术治疗的难点之一。手术切除常常是最佳选择，但是对于功能区肿瘤的患者，其有效率较低，究其原因在于病灶切除不彻底，或病灶与功能区重叠而无法切除，或病灶与功能区的关系无法确定而不敢切除。随着近年来影响融合技术和立体定向技术的进步，致痫灶位置的确定越来越准确，脑组织功能定位越来越精细。手术治疗效果逐步提升，术后神经功能损害逐渐降低。随着热凝毁损，激光毁损等技术的进步，微创外科治疗功能区肿瘤正不断得以推广和应用。对于伴发癫痫的功能区肿瘤患者手术治疗的目标是1.尽可能全切病变减少复发；2.尽可能全切致痫灶控制癫痫发作；3.尽可能保留功能区不造成神经功能损害，不影响患者术后生活质量。

　　二、头皮脑电图、立体定向颅内电极（SEEG）与硬膜下栅状电极（SDG）的选择

　　头皮视频脑电图是癫痫外科非侵袭性术前评价中最主要的手段之一，但因受到头皮、颅骨、肌电活动和运动伪迹等因素的影响，易受干扰，且时间和空间分辨率较低。可作为功能区肿瘤是否伴发癫痫的定性诊断使用。可作为SEEG或SDG电极植入前计划设计的参考使用。 SEEG与SDG是两种不同的有创检查监测手段进行致痫灶定位和脑组织功能测定。 SEEG（图8）其优点是1.对于深部皮层的致痫灶SEEG有独特的优势尤其是海马、杏仁核，岛叶，扣带回等位置脑组织深部的皮层，其即可监测脑深部皮层放电情况又可同时可兼顾大脑表面皮层放电情况。2. SEEG具有更好的适应性，感染及出血等并发症的发生比率更低，手术创伤更小，术后患者恢复较快。3. SEEG为三维立体定位致痫灶，其定位更为精准，手术治疗效果更佳，可以获得更高的无发作率。 SDG（图9）其优点是1. 覆盖脑表面皮层面积更为广泛，对于功能区尤其是中央区完善而精确的测定功能有一定优势。2.SDG更适合用于致痫灶位于大脑半球皮层表面的致痫灶。3.SDG为开颅直视下进行电极铺设，可以作为因血管条件复杂而SEEG植入困难的补充选择。

　　唤醒麻醉下联合应用神经导航、神经电生理监测多种技术的方法进行外科治疗伴发癫痫的功能区肿瘤可以取得良好效果。

　　术中神经电生理监测（图10）包含术中脑电图监测及术中皮层电刺激两种方式。术中脑电（ECoG）技术相较于头皮脑电受到的肌电干扰较少，定位较为准确，可以提高癫痫控制效果。但是ECoG受监测时间的限制及空间限制，其对于致痫灶的判定较SEEG和SDG依旧有较大差距，可以作为无法开展SEEG或SDG的补充性选择。术中皮层电刺激（DES）是对于脑功能区的范围界定。麻醉唤醒状态下皮层电刺激能重新的准确定位功能区，明确肿瘤与功能区的关系，结合神经影像和神经导航技术（图11），可以较好的判定功能区的位置，避免因各种原因脑组位移导致的中央区误判。指导手术医师沿着功能区边界切除肿瘤，而非肿瘤边界，从而提高肿瘤术中切除效率和减少神经功能损害的发生率。

　　术中唤醒麻醉是神经外科领域的常用技术，通过在术中将患者从麻醉状态唤醒，并采用电生理技术精确定位脑功能区来观察病变与功能区的关系，不仅可以达到最大限度切除病变的目的，还可以避免损伤功能区的神经功能，降低功能区肿瘤手术相关并发症发生率。

　　手术切除常常是伴发癫痫的颅脑功能区肿瘤的最佳选择。开颅手术切除可以充分去除肿瘤及致痫灶，获得较为满意的肿瘤切除及癫痫控制效果，但是也存在一些局限。开颅手术损伤较大，手术并发症出现率较高。立体定向热凝毁损技术（图12）是通过立体定向电极精确破坏脑深部致痫组织以达到毁损治疗并控制癫痫的目的，其优势是痛苦少，创伤小，并发症轻微；缺点是癫痫控制有效率低，肿瘤及癫痫复发率高，并可能出现肿瘤恶变可能。目前应用影像融合等三维成像技术可以做到适形毁损的效果，以提高疗效。如果立体定向热凝毁损效果不佳可进一步行开颅肿瘤及致痫灶切除。电凝热灼技术（图13）是栾国明教授从上世纪90年代年开始研究功能区癫痫患者的治疗的过程中发现并首先应用于临床的。电凝热灼技术通过损伤皮层血管，减少皮层血供，损伤致痫灶及周边区域内的表层神经元以达到控制癫痫的目的。电凝热灼技术的并发症发生率较低，在切除涉及功能区的肿瘤后对肿瘤周边的致痫皮层尤其是致痫灶与功能区完全重合的患者，电凝热灼技术是一种有效的补充。

　　首都医科大学三博脑科医院功能神经外科&癫痫诊疗中心医师 美国哈佛医学院麻省总医院访问学者 美国埃默里大学Yerkes研究中心访问学者 北京抗癫痫协会青年委员专业特长难治性癫痫的术前评估和手术治疗，尤其是脑肿瘤所致癫痫的诊断、评估与治疗；三叉神经痛和面肌痉挛的外科治疗；帕金森和运动障碍疾病的外科治疗。

　　世界华人医师协会、世界华人神经外科协会功能神经外科专业委员会 副主任委员

　　癫痫、帕金森、神经性疼痛、三叉神经痛、面肌痉挛、脑瘫、精神病等脑功能性疾病、功能区肿瘤和病灶的定位及手术。